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행정심판청구서법정서식 그대로 출력
행정처분의 취소·변경 등을 행정심판위원회에 청구합니다(행정심판법 제28조). 온라인행정심판 입력 전 정리본입니다.
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■ 행정심판법 시행규칙 [별지 제30호서식]
행정심판 청구서
| 접수번호 | 접수일 |
| 청구인 | 성명 | 예시상사 주식회사 (대표 홍길동) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 123-45-67891 |
| 주소 | 인천광역시 연수구 컨벤시아대로 165 포스코타워송도 26층 | |||
| 전화번호 | 032-000-0000 | |||
| [ ] 대표자 [ ] 관리인 [ ] 선정대표자 [ ] 대리인 | 성명 | 주민등록번호 | ||
| 주소 | 전화번호 | |||
| 피청구인 | ||||
| 소관 행정심판위원회 | [ ] 중앙행정심판위원회 [ ] ○○시·도행정심판위원회 [ ] 기타 | |||
| 처분 내용 또는 부작위 내용 | ||||
| 처분이 있음을 안 날 | ||||
| 청구 취지 및 청구 이유 | 별지로 작성 | |||
| 처분청의 불복절차 고지 유무 | [√] 있음 [ ] 없음 | |||
| 처분청의 불복절차 고지 내용 | ||||
| 증거 서류 | ||||
「행정심판법」 제28조 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 위와 같이 행정심판을 청구합니다.
년 월 일
청구인예시상사 주식회사 (대표 홍길동)(서명 또는 인)
○○행정심판위원회 귀중
| 첨부서류 | 1. 대표자, 관리인, 선정대표자 또는 대리인의 자격을 소명하는 서류(대표자, 관리인, 선정대표자 또는 대리인을 선임하는 경우에만 제출합니다) | 수수료 |
| 2. 청구 취지 및 청구 이유를 뒷받침하는 증거 서류나 증거물 | ||
| 없음 | ||
| 청구서 작성·제출 (청구인) | → | 접수 (피청구인 또는 행정심판위원회) | → | 심리·재결 (행정심판위원회) | → | 재결서 송달 (청구인·피청구인) |
별 지
청구 취지 · 청구 이유 · 증거서류
| 청구 취지 |
| 청구 이유 |
| 증거 서류 |
년 월 일
청구인예시상사 주식회사 (대표 홍길동)(서명 또는 인)
행 정 심 판 청 구 서
수신 :
청구인
성 명 : 예시상사 주식회사 (대표 홍길동) (123-45-67891)
주 소 : 인천광역시 연수구 컨벤시아대로 165 포스코타워송도 26층
연 락 처 : 032-000-0000
피청구인 :
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1. 심판청구의 대상이 되는 처분 내용
2. 처분이 있음을 알게 된 날
3. 청구 취지
4. 청구 이유
5. 피청구인의 행정심판 고지 유무 및 그 내용
고지 있음
6. 증거서류
7. 집행정지 신청 : 신청하지 않음
「행정심판법」 제28조에 따라 위와 같이 행정심판을 청구합니다.
년 월 일
청구인 : 예시상사 주식회사 (대표 홍길동) (서명 또는 인)
귀중
※ 「행정심판청구서」 법정서식 모양은 미리보기의 「법정서식」 보기에서 인쇄·PDF·Word·한글로 저장해 그대로 제출할 수 있습니다. 이 정리본은 복사·AI 보강용입니다.별지 제30호서식의 항목 순서대로 채웠고, 청구 취지·이유·증거서류는 서식대로 별지로 붙였습니다. 서식 자료실 · 원본 찾기
※ 행정심판은 처분이 있음을 알게 된 날부터 90일, 처분이 있었던 날부터 180일 이내에 청구하여야 합니다(행정심판법 제27조). 온라인행정심판(simpan.go.kr) 또는 서면으로 제출하십시오.