이의신청서 (행정처분·과태료·심사 결과)법정서식 그대로 출력

이 의 신 청 서

수신 : 

신청인
  성    명 : 예시상사 주식회사 (대표 홍길동)   (123-45-67891)
  주    소 : 인천광역시 연수구 컨벤시아대로 165 포스코타워송도 26층
  연 락 처 : 032-000-0000

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제  목 : 

1. 이의신청 대상 처분
  처 분 명 : 
  통지받은 날 : 
  처분 요지 : 

2. 이의신청 취지


3. 이의신청 이유


4. 증거·첨부 서류
  없음

위와 같은 사유로 행정기본법 제36조에 따라 이의신청하오니 처분을 재검토하여 주시기 바랍니다. 본 이의신청은 행정심판·행정소송을 제기할 권리에 영향을 미치지 않습니다.

    년   월   일

신청인 : 예시상사 주식회사 (대표 홍길동)  (인)

  귀중