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4대보험 자격상실 신고서법정서식 그대로 출력
퇴사자의 4대보험 자격상실 신고서(공통서식)를 채워 인쇄·Word·한글로 냅니다. 상실사유 코드는 구직급여 수급과 직결되므로 정확히 기재합니다.
도구는 좌우로 밀어 더 볼 수 있습니다. 작성·미리보기·복사·인쇄는 바로 됩니다.
■ 국민연금법 시행규칙 [별지 제4호서식] · 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제8호서식] · 고용보험법 시행규칙 [별지 제6호서식] · 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호의6서식] (4대 사회보험 공통서식)
[ ] 국민연금 사업장가입자 자격상실 신고서 [ ] 건강보험 직장가입자 자격상실 신고서 [ ] 고용보험 피보험자격 상실 신고서 [ ] 산재보험 근로자 고용종료 신고서
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 3일(고용·산재보험은 7일) |
| 사업장 | 사업장관리번호 | 명칭 | 예시상사 주식회사 | 전화번호 | 032-000-0000 | |
| 소재지 | 인천광역시 연수구 컨벤시아대로 165 포스코타워송도 26층 | 팩스번호 | ||||
| 보험사무 대행기관 | 번호 | 명칭 | ||||
| 성명 | 주민등록번호 (외국인등록번호· 국내거소신고번호) | 국민연금 | 건강보험 | 고용보험 | 산재보험 | ||||||||||||
| 상실일 | 상실 부호 | 상실일 | 상실 부호 | 당해연도 보수총액 | 근무 개월 | 전년도 보수총액 | 근무 개월 | 상실일 | 상실사유 코드 | 구체적 사유 | 당해연도 보수총액 | 전년도 보수총액 | 상실일 | 당해연도 보수총액 | 전년도 보수총액 | ||
위와 같이 자격상실을 신고합니다.
년 월 일
신고인(사용자·대표자)예시상사 주식회사 대표 홍길동(서명 또는 인)
[ ] 보험사무대행기관(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장 · 국민건강보험공단 이사장 · 근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
| 유의사항 | 1. 상실일은 통상 퇴직일의 다음 날입니다. 신고 기한: 건강보험은 자격 상실일부터 14일 이내(국민건강보험법 제10조 제2항), 국민연금·고용·산재는 상실일이 속한 달의 다음 달 15일까지입니다. 2. 고용보험 상실사유 코드(11 개인사정 자진퇴사, 22 폐업·도산, 23 경영상 필요·인원감축, 26 근로자 귀책 징계해고·권고사직, 31 정년, 32 계약기간 만료·공사 종료, 41 사망 등)는 근로복지공단·고용센터 부호표에 따릅니다. 3. 근로자가 요청하면 이직확인서를 10일 이내에 제출합니다(고용보험법 제42조). |
4대보험 자격상실 신고 — 기재사항 정리본
사업주 : 예시상사 주식회사 (대표 홍길동)
사업자등록번호 123-45-67891
인천광역시 연수구 컨벤시아대로 165 포스코타워송도 26층 ☎ 032-000-0000
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성명 : 생년월일 :
자격상실일 :
상실 사유 : 개인 사정에 의한 자진퇴사(11)
당해 연도 보수총액 : 원 전년도 보수총액 : 원
상실 보험 :
특이사항 : 없음
기한 : 건강보험은 상실일부터 14일 이내, 국민연금·고용·산재는 상실월 다음 달 15일까지 · 이직확인서는 요청 시 10일 이내
※ 「자격상실 신고서」 법정서식 모양은 미리보기의 「법정서식」 보기에서 인쇄·PDF·Word·한글로 저장해 그대로 제출할 수 있습니다. 이 정리본은 복사·AI 보강용입니다.4대 사회보험 공통서식(상실)의 칸 순서대로 채웠습니다. 고용보험 상실사유 코드는 구직급여 수급과 직결되니 신고 전 다시 확인하십시오. 별지 번호는 「원본 찾기」로 대조를 권합니다. 서식 자료실 · 원본 찾기
※ 상실 신고 기한: 건강보험은 상실일부터 14일 이내(국민건강보험법 제10조 제2항), 국민연금·고용·산재는 상실일이 속한 달의 다음 달 15일까지. 이직확인서는 근로자 요청 시 10일 이내 제출. 상실사유 코드는 고용보험 기준입니다.